Fraudes em planos de saúde consomem R$ 15 em cada R$ 100

Gastos em hospitais sobem R$ 49 bilhões

A Anahp (Associação Nacional de Hospitais Privados), que reúne mais de cem instituições, detectou em um estudo que a ineficiência do sistema de saúde suplementar fez com que aumentasse 70% a utilização dos serviços entre 2012 e 2017. Os gastos assistenciais no período subiram R$ 49 bilhões.

Entre outros motivos que levaram ao aumento dos custos assistenciais a Anahp aponta, além do modelo de remuneração, o fato de pacientes procurarem especialistas de áreas distintas para um mesmo problema, o que pode levar a exames em duplicidade; a falta de um prontuário único, que tenha todo o histórico de exames do paciente, entre outros.

Em nota, a Associação Nacional de Hospitais Privados defendeu ações para combater as fraudes e a corrupção no mercado de saúde sumplentar.

A entidade reconhece que tais práticas contribuíram para o atual cenário da saúde no país, mas afirma que a maioria das organizações atua de forma correta.

"Fraude é uma modalidade de corrupção e, portanto, são conceitos distintos. No Brasil, a corrupção privada ainda não é caracterizada como crime, devendo existir um agente público na relação para que a corrupção fique caracterizada", diz um trecho do estudo.

O IESS critica ainda o modelo usado na remuneração aos prestadores de serviço privado no Brasil, que é o fee-for-service, conhecido como 'conta aberta', em que se paga pelo volume de procedimentos realizados, muitos deles sem necessidade.

Para o instituto, é preciso discutir um sistema que consiga mensurar também a qualidade e o melhor desfecho clínico.

O sócio da PwC Brasil dá o exemplo de um paciente que tenha feito uma cirurgia em um hospital privado, integralmente paga pelo plano de saúde. Ao final, o beneficiário não irá receber um detalhamento de tudo o que foi feito — apenas a operadora do plano fica com essa conta — e não poderá contestar eventuais distorções.

Um marco regulatório que conte com instrumentos de fiscalização e transparência é apontado pelo IESS e pela PwC como fundamental para evitar desperdício de dinheiro.

"O que a gente enxerga quando falamos de melhoria no combate a fraudes e problemas relacionados à corrupção no setor de saúde, é que quanto mais informações tiverem disponíveis para as empresas, fornecedores, planos de saúde, mais você tem elementos para estabelecer um padrão de mercado e poder verificar o quem ou o que está fugindo desse padrão", acrescenta Figueira.

r7.com